Doença renal crônica em gatos: estadiamento e manejo clínico

Doença renal crônica em gatos: estadiamento e manejo clínico

A doença renal crônica apresenta alta prevalência em felinos idosos. Diagnóstico preciso e precoce, associado ao estadiamento e ao manejo nutricional, permanece sendo o pilar para retardar a velocidade de progressão da doença e promover qualidade de vida aos pacientes acometidos

A doença renal crônica (DRC) é uma enfermidade corriqueira na espécie felina, sendo considerada a doença mais comum de gatos idosos e a segunda maior causa de óbito em pacientes geriátricos, atrás apenas de neoplasias. Embora incurável, a DRC pode ser controlada, visando retardar a evolução da injúria renal e aumentar a qualidade e a expectativa de vida dos animais acometidos.

Ao longo das últimas décadas, tem ocorrido um aumento no número de casos diagnosticados de DRC em felinos, o que provavelmente se deve a um conjunto de fatores, como o aumento da expectativa de vida dos gatos e a maior conscientização de tutores e Médicos-Veterinários acerca da ocorrência da doença.

Falando sobre essa conscientização, temos ainda a campanha do Março Amarelo, que ganha força ano a ano e visa conscientizar sobre os riscos da DRC nos pets e a importância do diagnóstico precoce.

Identificar os sinais da disfunção renal precocemente e adotar as diretrizes internacionais atuais para se obter um diagnóstico preciso e realizar o estadiamento da doença são etapas essenciais para retardar a progressão da lesão renal e promover maior qualidade de vida e longevidade ao gato com problema renal.

Principais causas de doença renal crônica em felinos

O néfron é a unidade morfofuncional do rim. Sua estrutura é composta pelo glomérulo, cuja função é filtrar os compostos presentes na circulação, e por túbulos, que são responsáveis pela reabsorção e pela excreção de certas substâncias (como sódio, potássio e cálcio) e de água. O funcionamento sincronizado das estruturas do néfron caracteriza a função renal adequada e é essencial para a manutenção da homeostase, uma vez que os rins exercem papel nobre no organismo.

A DRC pode resultar de uma variedade de condições sistêmicas que causam lesão nos néfrons, embora a causa exata da lesão e a perpetuação da injúria renal seja, na maioria das vezes, desconhecida.

A nefrite túbulo-intersticial crônica é a principal causa da doença renal crônica em gatos. No entanto, este achado somente reflete um padrão lesional comum frente a diversos fatores incitantes diferentes. Uma das hipóteses considerada provável para a alta prevalência da doença nos felinos é o fato da espécie apresentar cerca de metade da quantidade de néfrons por rim (cerca de 200.000) se comparado aos cães (cerca de 400.000).

Outras causas frequentes de lesão e doença renal crônica

  • Doença renal familiar
  • Glomerulonefrite
  • Amiloidose
  • Pielonefrite
  • Doença policística
  • Nefrólitos
  • Neoplasias
  • Fármacos nefrotóxicos

Independente da identificação ou não da causa exata da injúria renal, as consequências metabólicas irão consistir em declínio geral da função renal, com a presença de manifestações clínicas quando houver comprometimento significativo do parênquima. O diagnóstico, o estadiamento e o tratamento serão conduzidos de forma sistemática e padronizada de acordo com as diretrizes internacionais mais atuais, conforme será abordado no decorrer deste artigo.

Sinais clínicos e possíveis complicações

Azotemia se refere ao aumento da concentração de compostos nitrogenados na circulação, usualmente ureia e creatinina. É importante que o clínico veterinário realize uma investigação diagnóstica completa para excluir possíveis causas de azotemia pré-renal (p. ex., desidratação, doença cardíaca) e pós-renal (p. ex., obstrução). A azotemia renal é causada pela disfunção do parênquima do rim.

uremia é o termo utilizado quando há presença de manifestações clínicas associadas à azotemia. Os sinais clínicos podem ou não estar presentes na fase inicial da doença (o que contribui para que geralmente sua evolução seja silenciosa), e muitas vezes são inespecíficos (desidratação, anorexia, prostração, vômito esporádico).

Com a progressão da doença, outros sinais mais evidentes podem surgir, como perda de peso, letargia, poliúria e polidipsia, halitose, úlceras orais e sintomas gastrointestinais.

Abaixo detalhamos outras possíveis complicações relacionadas aos quadros de doença renal felina:

Hipertensão

A DRC é a principal causa de hipertensão arterial sistêmica (HAS) na espécie felina. O quadro pode ocorrer em qualquer fase da doença, não estando correlacionado com os valores séricos de creatinina. Em cães e humanos, a hipertensão é considerada fator de maior risco de progressão da doença, e o mesmo é assumido para os gatos.

A hipertensão é considerada moderada quando os valores da pressão arterial se encontram entre 160 e 179 mmHg. Já a hipertensão severa é considerada a partir de 180 mmHg.

A amlodipina é o fármaco de escolha no tratamento da HAS em gatos, pois possui melhor efeito na redução de níveis de pressão quando comparada aos inibidores da enzima conversora de angiotensina (iECA). Quando a amlodipina não é eficiente no controle, pode-se adicionar iECA, como o benazepril.

Anemia

A anemia não-regenerativa observada em gatos com DRC resulta da combinação da redução de produção de eritropoetina pelos rins, menor tempo de vida das hemácias circulantes, perda sanguínea intestinal e efeito das toxinas urêmicas na eritropoiese. Além disso, deficiências nutricionais e depleção de ferro contribuem para a anemia associada à DRC.

A correção da anemia pode ser feita com a administração de eritropoetina exógena, porém em casos mais graves pode ser necessária a realização de transfusão sanguínea.

Emagrecimento progressivo

Pacientes nefropatas frequentemente se apresentam nauseados devido a presença de toxinas urêmicas na circulação. Diante disso, restabelecer o apetite voluntário pode ser um desafio no tratamento da doença. A perda de peso acontece de forma progressiva e está relacionada ao menor tempo de sobrevida dos gatos acometidos pela DRC. Garantir a ingestão energética e nutricional recomendada diariamente é um dos objetivos do tratamento clínico para estes pacientes.

Vômitos e náuseas

A gastrina, responsável pelo estímulo da secreção de ácido clorídrico do suco gástrico, é um hormônio eliminado exclusivamente por via renal. Com a perda de função dos rins, há menor excreção dessa substância resultando em hipergastrinemia e, consequente, ulceração gastrintestinal, gerando anorexia, náusea e vômito. Há também os efeitos diretos das toxinas urêmicas no centro do vômito e na zona deflagradora, piorando tais manifestações.

O uso de fármacos protetores de mucosa (antagonistas de receptores H2 ou inibidores da bomba de H+) são indicados. Gatos que continuam nauseados ou com êmese, mesmo com o uso de protetores de mucosa, podem se beneficiar com o uso de antieméticos específicos.

Proteinúria

A presença de proteína na urina de gatos nefropatas é uma condição preditiva para o prognóstico desta enfermidade. A proteinúria é um importante fator de risco na progressão da DRC, e valores na relação proteína/creatinina urinária (RCPU) maiores que 0,4 estão associados ao menor tempo de sobrevida destes pacientes.

O tratamento é indicado em gatos com RCPU > 0,4 e pode ser feito com uso de iECA, como o benazepril ou enalapril. A utilização destes fármacos visa à dilatação da arteríola eferente, reduzindo a hipertensão glomerular e a perda de proteína na urina.

É importante pontuar que os iECAs são contra-indicados em gatos hipovolêmicos ou desidratados e podem agravar a azotemia nos pacientes descompensados.

Acidose metabólica

Gatos com DRC possuem menor excreção de íons hidrogênio, resultando em acidose metabólica. Manifestações clínicas resultantes da acidose metabólica são similares às manifestações urêmicas, como anorexia, náusea, vômito e prostração.

No geral, as dietas específicas para nefropatas possuem compostos alcalinizantes que colaboram para controlar as manifestações na maioria dos pacientes. No entanto, alguns pacientes podem necessitar de fluidoterapia e suplementação de agentes alcalinizantes, como o citrato de potássio ou bicarbonato de sódio (de preferência, com o uso de hemogasometria na titulação e controle de doses).

Hiperfosfatemia e hiperparatireoidismo renal secundário

A fisiopatogenia do hiperparatireoidismo renal secundário (HRS) é multifatorial e envolve a retenção de fósforo causando hiperfosfatemia, baixos valores de calcitriol circulantes e reduzidas concentrações de cálcio ionizado. A hiperfosfatemia e o HRS são os principais fatores envolvidos na progressão da DRC, sendo o paratormônio (PTH) considerado a principal toxina urêmica envolvida.

Pacientes com o produto das concentrações de cálcio e fosfatos séricos maiores que 55 a 60 mg/dL possuem maior risco de calcificação de tecidos moles.

O uso de dietas específicas comprovadamente auxilia no controle da hiperfosfatemia e, consequentemente, do HRS em gatos com DRC graus II e III, sendo a abordagem terapêutica de eleição. Se o paciente permanecer com hiperfosfatemia ou elevação do PTH sérico após quatro a seis semanas de uso da dieta específica, o uso de quelantes de fósforo (carbonato de cálcio ou hidróxido de alumínio), bem como o uso de calcitriol, são indicados.

Os níveis ideais de fósforo sérico para pacientes nefropatas são:

  • DRC estágio II – entre 2,5 e 4,5 mg/dL
  • DRC estágio III – entre 2,5 e 5,0 mg/dL
  • DRC estágio IV – entre 2,5 e 6,0 mg/dL

Hipocalemia

A depleção de potássio é um achado comum em gatos com DRC. Anorexia, dietas acidificantes, acidose metabólica, poliúria/polidipsia e vômito podem contribuir com a hipocalemia.

A hipocalemia pode agravar quadros de anorexia, além de causar prostração, fraqueza muscular e ventroflexão cervical. Além das manifestações clínicas descritas, a hipocalemia pode reduzir a taxa de filtração glomerular (nefropatia hipocalêmica), piorando o quadro renal instalado.

A mensuração eletrolítica deve ser sempre realizada em pacientes nefropatas, e a suplementação é indicada em pacientes com concentrações séricas menores que 3,5 mg/dL.

Diagnóstico e estadiamento da doença renal crônica em gatos

No passado, a DRC era classificada como discreta, moderada e importante, além de possuir outras nomenclaturas, como “insuficiência renal crônica” e “falência renal”. As diversas classificações e terminologias geravam divergências e diferentes condutas de classificação frente a um mesmo caso. Visto isso, a International Renal Interest Society (IRIS) criou um sistema de classificação uniforme, baseado primariamente em valores séricos de creatinina, e com sub-classificações baseadas na proteinúria e na pressão arterial sistêmica, como veremos adiante.

Classificação da DRC, de acordo com a IRIS

A doença renal crônica, atualmente, é classificada pela IRIS em quatro estágios:

Estágio 1: nessa fase, não-azotêmico, o animal já apresenta alguma anormalidade renal macroscópica (alteração no tamanho à palpação), alteração em exames de imagem (tamanho, ecogenicidade, forma), proteinúria renal, alteração histológica ou perda de capacidade de concentração urinária. Valores de creatinina menores que 1,6 mg/dL.

Estágio 2: com a progressão da doença, nesta fase o animal já possui diminuição da taxa de filtração glomerular e possui azotemia discreta, bem como manifestações clínicas brandas. Perda de cerca de 2/3 da função dos néfrons. Valores de creatinina entre 1,6 mg/dL e 2,8 mg/dL.

Estágio 3: animal com azotemia renal moderada, com diversas manifestações clínicas presentes. Valores de creatinina entre 2,8 mg/dL e 5,0 mg/dL.

Estágio 4: azotemia importante, síndrome urêmica. Valores de creatinina maiores que 5,0 mg/dL.

Estágio Azotemia Renal Concentração
sérica creatinina (mg/dL)
1
2
3
4
não azotêmico
discreta
moderada
importante
< 1,6
1,6 – 2,8
2,9 – 5,0
> 5,0

O estadiamento é realizado após a confirmação do diagnóstico da DRC, e consiste primeiramente na avaliação da concentração de creatinina e SDMA no paciente em jejum, estável e hidratado. O gato é então subestadiado com base na proteinúria e classificado como 1) não-proteinúrico, 2) proteinúrico borderline ou 3) proteinúrico, e com base na pressão arterial, que indica o risco de lesão em órgão-alvo (LOA), conforme detalhado abaixo.

Relação proteína:
creatinina urinária
Classificação
< 0,2
0,2 – 0,4
> 0,4
Não proteinúrico
Proteinúrico “borderline”
Proteinúrico

 

Pressão arterial sistólica
(mmHg)
Nível de risco de LOA*
< 150
150 – 159
160 – 179
> 180
Mínimo
Baixo
Moderado
Elevado

Para mais conteúdos sobre doença renal crônica em felinos, acesse:

Manejo clínico e nutricional do paciente renal

O tratamento da DRC deve ser individualizado e personalizado para cada paciente. Além disso, o monitoramento periódico dos felinos acometidos deve ser realizado para que eventuais ajustes sejam realizados de acordo com a resposta individual ao tratamento.

Manejo alimentar

A abordagem nutricional com dieta específica é ponto-chave no tratamento coadjuvante da doença renal crônica, uma vez que ajustes dietéticos em teores de macro e microelementos são comprovadamente eficazes para amenizar as consequências metabólicas da azotemia e proporcionar maior expectativa de vida aos animais.

As dietas específicas para pacientes nefropatas são formuladas com proteínas de alto valor biológico em quantidade adequada e sem redução na quantidade de aminoácidos essenciais. A redução do teor de fósforo é um dos principais pontos de interesse na dieta para estes animais, já que o alto teor deste mineral está associado ao menor tempo de sobrevida. Além disso, a alta energia destes alimentos é importante para oferecer a quantidade diária recomendada em uma porção menor de alimento, estratégia importante para animais que geralmente apresentam apetite comprometido.

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Referências bibliográficas

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