Implicações diagnósticas da proteinúria

Implicações diagnósticas da proteinúria
     ASTRID VAN DONGEN, DVM, DIPL. RNVA
       (Medicina Interna de Animais de Companhia)
Faculty of Veterinary Medicine (Faculdade de Medicina Veterinária),
Utrecht University (Universidade de Utrecht), Holanda.

A proteinúria é uma condição caracterizada pela presença de proteínas na urina, em uma quantidade superior ao normal. Podendo ser funcional ou associada a forma patológica, se dividindo em três: pré-renal, renal e pós-renal.
Organograma mostrando as divisões de tipos de proteinúrias

Funcional

É associada a Hipertermia/febre e/ou exercício extenuante. O histórico e o exame físico, em geral, indicam esforço recente ou hipertermia. Sendo normalmente leve e transitória.

Patológica

Em primeiro lugar, identifique a origem mais provável da proteinúria (ou seja, exclua as origens pós-renais e procure por indícios de origem pré-renal). Em segundo lugar, determine se a natureza é persistente (característica de proteinúria renal) e, em seguida, a magnitude dessa proteinúria, de preferência com o uso da relação de proteína: creatinina na urina.

Tipos de proteinúria patológica: 

Pré-renal

(aumento na quantidade de proteínas plasmáticas de baixo peso molecular, p. ex., hemoglobina, mioglobina, imunoglobulina de cadeia leve [proteína de “Bence Jones”]):

  • A urinálise não costuma ser priorizada em pacientes com suspeita de hemólise ou dano muscular significativo; nesses casos, a proteinúria é tipicamente um achado casual.
  • Os distúrbios das proteínas plasmáticas com consequente alteração das globulinas são pouco frequentes e difíceis de identificar ao exame clínico. Os métodos de exame de rotina da urina com o uso de “tira reagente” são satisfatórios para detectar a maioria dos casos de proteinúria; no entanto, como esses métodos detectam predominantemente a albumina, algumas proteínas anormais (p. ex., proteínas de “Bence Jones” de plasmocitomas) passarão despercebidas. A eletroforese de proteínas (plasma e/ou urina) pode ser usada para detectar esses distúrbios das proteínas plasmáticas.

Renal

(glomerular, tubular e/ou intersticial).

As principais considerações para um paciente com proteinúria renal persistente estabelecida são:

  • Identificar uma causa (tratável); p. ex., distúrbios infecciosos, endócrinos ou neoplásicos.
  • Avaliar a presença de sequelas, especialmente azotemia, hipoalbuminemia e hipertensão.
  • Ponderar a relação entre custos, riscos e benefícios de vários procedimentos diagnósticos.

Abordagem

  • A identificação do paciente deve ser obtida, levando em consideração as predisposições raciais.
  • O histórico pode ser indicativo de fatores predisponentes (p. ex., viagens para o exterior) e doenças subjacentes, além de ser útil para avaliar a duração e o grau da enfermidade.
  • O exame físico deve incluir, no mínimo, a avaliação do trato geniturinário, bem como a medição da pressão arterial e, de preferência, o exame da retina.
  • A urinálise seriada revela uma relação de proteína:creatinina urinária > 0,5; o exame bacteriológico costuma ser negativo; os exames de densidade urinária, sedimento e bioquímica variam, mas podem servir para avaliar o envolvimento dos túbulos renais, por exemplo.
  • O hemograma completo fornece indícios sobre a possível causa, assim como as consequências.
  • O perfil bioquímico geralmente inclui valores da função renal, níveis de eletrólitos e concentração de albumina, mas pode ser adaptado para se adequar ao histórico, bem como aos resultados do exame físico e da urinálise do paciente. Pode ser considerada a realização de outros testes, não só para detectar doenças infecciosas, distúrbios imunomediados ou mutações do DNA, mas também para avaliar transtornos de sangramento e risco de trombose; na verdade, esses testes podem ser essenciais em alguns casos.
  • As técnicas de diagnóstico por imagem, como radiografia e ultrassonografia, podem fornecer informações sobre a estrutura dos rins e de outros órgãos abdominais (fígado, glândulas adrenais, trato gastrintestinal), além de detectar alterações cardíacas; entretanto, essas técnicas raramente servem como ferramentas isoladas para o diagnóstico de nefropatias perdedoras de proteínas.

Biopsia renal

  • É essencial para o diagnóstico de uma possível glomerulopatia primária.
  • Ajuda a decidir as opções terapêuticas.
  • Talvez não seja fundamental para avaliar o prognóstico; p. ex., é improvável que um animal com doença renal crônica em estágio final ou terminal (estágio 4 da doença renal crônica, segundo o sistema proposto pela IRIS) se beneficie com a biopsia.
  • Deve consistir em amostras do córtex renal, devidamente processadas para microscopia óptica, avaliação ultraestrutural e imunocoloração (existem kits disponíveis específicos para biopsia renal).
  • Além de seu custo ser considerável, a técnica requer um pessoal experiente e qualificado para minimizar o risco ao paciente.
  • Considere a realização de biopsia renal nos casos em que:

– Não há indícios de doença renal em estágio final ou terminal.
– A proteinúria renal permanece alta, apesar da terapia convencional.
– A hipertensão arterial está controlada e a homeostasia se encontra em níveis adequados.
– O custo e o tempo não são fatores limitantes. Em particular, o exame ultraestrutural sob microscopia eletrônica requer muito tempo. A biopsia pode indicar a necessidade de tratamento imunossupressor, o que costuma ser oneroso em termos de medicações e acompanhamentos

Pós-renal

(proteína com origem no trato urinário inferior)

O histórico pode indicar micção anormal (ou seja, polaciúria). Os sinais sistêmicos de doença são raros, mas sugerem o envolvimento do trato urinário superior ou genital se tais sinais estiverem presentes.
O exame físico deve incluir a palpação abdominal com atenção especial à bexiga (avaliando o seu tamanho e conteúdo), bem como a inspeção da genitália e o exame do reto.

O sedimento urinário costuma revelar a presença de eritrócitos e/ou células inflamatórias, juntamente com um grande número de células epiteliais. A cistocentese é o método de eleição para a obtenção de amostra de urina para o exame bacteriológico.

 

Referências bibliográficas

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