Implicações diagnósticas da proteinúria
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ASTRID VAN DONGEN, DVM, DIPL. RNVA (Medicina Interna de Animais de Companhia) Faculty of Veterinary Medicine (Faculdade de Medicina Veterinária), Utrecht University (Universidade de Utrecht), Holanda. |
A proteinúria é uma condição caracterizada pela presença de proteínas na urina, em uma quantidade superior ao normal. Podendo ser funcional ou associada a forma patológica, se dividindo em três: pré-renal, renal e pós-renal.
Funcional
É associada a Hipertermia/febre e/ou exercício extenuante. O histórico e o exame físico, em geral, indicam esforço recente ou hipertermia. Sendo normalmente leve e transitória.
Patológica
Em primeiro lugar, identifique a origem mais provável da proteinúria (ou seja, exclua as origens pós-renais e procure por indícios de origem pré-renal). Em segundo lugar, determine se a natureza é persistente (característica de proteinúria renal) e, em seguida, a magnitude dessa proteinúria, de preferência com o uso da relação de proteína: creatinina na urina.
Tipos de proteinúria patológica:
Pré-renal
(aumento na quantidade de proteínas plasmáticas de baixo peso molecular, p. ex., hemoglobina, mioglobina, imunoglobulina de cadeia leve [proteína de “Bence Jones”]):
- A urinálise não costuma ser priorizada em pacientes com suspeita de hemólise ou dano muscular significativo; nesses casos, a proteinúria é tipicamente um achado casual.
- Os distúrbios das proteínas plasmáticas com consequente alteração das globulinas são pouco frequentes e difíceis de identificar ao exame clínico. Os métodos de exame de rotina da urina com o uso de “tira reagente” são satisfatórios para detectar a maioria dos casos de proteinúria; no entanto, como esses métodos detectam predominantemente a albumina, algumas proteínas anormais (p. ex., proteínas de “Bence Jones” de plasmocitomas) passarão despercebidas. A eletroforese de proteínas (plasma e/ou urina) pode ser usada para detectar esses distúrbios das proteínas plasmáticas.
Renal
(glomerular, tubular e/ou intersticial).
As principais considerações para um paciente com proteinúria renal persistente estabelecida são:
- Identificar uma causa (tratável); p. ex., distúrbios infecciosos, endócrinos ou neoplásicos.
- Avaliar a presença de sequelas, especialmente azotemia, hipoalbuminemia e hipertensão.
- Ponderar a relação entre custos, riscos e benefícios de vários procedimentos diagnósticos.
Abordagem
- A identificação do paciente deve ser obtida, levando em consideração as predisposições raciais.
- O histórico pode ser indicativo de fatores predisponentes (p. ex., viagens para o exterior) e doenças subjacentes, além de ser útil para avaliar a duração e o grau da enfermidade.
- O exame físico deve incluir, no mínimo, a avaliação do trato geniturinário, bem como a medição da pressão arterial e, de preferência, o exame da retina.
- A urinálise seriada revela uma relação de proteína:creatinina urinária > 0,5; o exame bacteriológico costuma ser negativo; os exames de densidade urinária, sedimento e bioquímica variam, mas podem servir para avaliar o envolvimento dos túbulos renais, por exemplo.
- O hemograma completo fornece indícios sobre a possível causa, assim como as consequências.
- O perfil bioquímico geralmente inclui valores da função renal, níveis de eletrólitos e concentração de albumina, mas pode ser adaptado para se adequar ao histórico, bem como aos resultados do exame físico e da urinálise do paciente. Pode ser considerada a realização de outros testes, não só para detectar doenças infecciosas, distúrbios imunomediados ou mutações do DNA, mas também para avaliar transtornos de sangramento e risco de trombose; na verdade, esses testes podem ser essenciais em alguns casos.
- As técnicas de diagnóstico por imagem, como radiografia e ultrassonografia, podem fornecer informações sobre a estrutura dos rins e de outros órgãos abdominais (fígado, glândulas adrenais, trato gastrintestinal), além de detectar alterações cardíacas; entretanto, essas técnicas raramente servem como ferramentas isoladas para o diagnóstico de nefropatias perdedoras de proteínas.
Biopsia renal
- É essencial para o diagnóstico de uma possível glomerulopatia primária.
- Ajuda a decidir as opções terapêuticas.
- Talvez não seja fundamental para avaliar o prognóstico; p. ex., é improvável que um animal com doença renal crônica em estágio final ou terminal (estágio 4 da doença renal crônica, segundo o sistema proposto pela IRIS) se beneficie com a biopsia.
- Deve consistir em amostras do córtex renal, devidamente processadas para microscopia óptica, avaliação ultraestrutural e imunocoloração (existem kits disponíveis específicos para biopsia renal).
- Além de seu custo ser considerável, a técnica requer um pessoal experiente e qualificado para minimizar o risco ao paciente.
- Considere a realização de biopsia renal nos casos em que:
– Não há indícios de doença renal em estágio final ou terminal.
– A proteinúria renal permanece alta, apesar da terapia convencional.
– A hipertensão arterial está controlada e a homeostasia se encontra em níveis adequados.
– O custo e o tempo não são fatores limitantes. Em particular, o exame ultraestrutural sob microscopia eletrônica requer muito tempo. A biopsia pode indicar a necessidade de tratamento imunossupressor, o que costuma ser oneroso em termos de medicações e acompanhamentos
Pós-renal
(proteína com origem no trato urinário inferior)
O histórico pode indicar micção anormal (ou seja, polaciúria). Os sinais sistêmicos de doença são raros, mas sugerem o envolvimento do trato urinário superior ou genital se tais sinais estiverem presentes.
O exame físico deve incluir a palpação abdominal com atenção especial à bexiga (avaliando o seu tamanho e conteúdo), bem como a inspeção da genitália e o exame do reto.
O sedimento urinário costuma revelar a presença de eritrócitos e/ou células inflamatórias, juntamente com um grande número de células epiteliais. A cistocentese é o método de eleição para a obtenção de amostra de urina para o exame bacteriológico.
Referências bibliográficas
Lees GE, Brown SA, Elliott J, et al. Assessment and management of proteinuria in dogs and cats: 2004 ACVIM Forum Consensus Statement (Small Animal). J Vet Intern Med 2005;19:377-385.
Brown S, Atkins C, Bagley R, et al. ACVIM Consensus Statement on Guidelines for the Identification, Evaluation, and Management of Systemic Hypertension in Dogs and Cats. J Vet Intern Med 2007;21(3):542-558.
Nabity MB, Boggess MM, Kashtan CE, et al. Day-to-day variation of the urine protein:creatinine ratio in female dogs with stable glomerular proteinuria caused by X-linked hereditary nephropathy. J Vet Intern Med 2007;21:425- 430.
LeVine DN, Zhang DW, Harris T, et al. The use of pooled vs serial urine samples to measure urine protein:creatinine ratios. Vet Clin Pathol 2010;39:53-56.
Lees GE, Cianciolo RE, Clubb FJ. Renal biopsy and pathologic evaluation of glomerular disease. Topics in Comp Animal Med 2011;26(3):143-153.
Littman MP. Diagnosis of infectious diseases of the urinary tract. In Bartges J and Polzin DJ, eds: Nephrology and Urology of Small Animals. Ames, Blackwell Publishing Ltd, 2011;241-252