Manejo nutricional do paciente crítico na prática

A terapia nutricional é essencial para o sucesso na recuperação de pacientes enfermos. Veja neste artigo como implementar um protocolo nutricional eficaz

Embora haja um consenso sobre a importância da alimentação adequada na recuperação do paciente enfermo, a assistência nutricional muitas vezes é deixada para segundo plano. O suporte nutricional, no entanto, é tão importante como qualquer outra terapia, como administração de fluidos e fármacos.

Dentre os benefícios promovidos pelo suporte nutricional adequado, podemos citar:

• Recuperação de peso saudável;
• Redução da mortalidade e morbidade;
• Diminuição do tempo de internação hospitalar;
• Diminuição da ocorrência de desnutrição calórico-proteica;
• Normalização da microbiota intestinal;
• Aumento das chances de recuperação;
• Melhora na resposta orgânica ao trauma e estresse oxidativo;
• Melhora na resposta imunológica;
• Minimização dos riscos de complicações

Um estudo conduzido por Brunetto et al. (2010) avaliou o efeito do suporte nutricional assistido sobre a taxa de alta hospitalar em 1.469 cães e gatos internados em estado crítico. Os pacientes que receberam suporte nutricional adequado e monitoramento apresentaram maiores taxas de alta hospitalar e recuperação se comparados ao grupo de animais que não recebeu protocolo nutricional específico.

Além disso, dentre os animais que receberam de 0% a 33% da necessidade energética de manutenção (NEM), 62,73% tiveram alta; dos que receberam entre 34% e 66% da NEM, 87,78% tiveram alta e para os que receberam mais de 67% da NEM, 93,28% tiveram alta, demonstrando menor mortalidade em animais que foram melhor nutridos.

Quando iniciar o suporte nutricional?

Animais que durante 24 ou 48 horas não apresentam consumo voluntário de alimento suficiente estão em balanço energético negativo, devendo receber intervenção nutricional imediata. A cada dia, os riscos de complicações e mortalidade aumentam significativamente. O consumo inadequado de nutrientes pode complicar muitas desordens fisiológicas, sendo assim, torna-se mais difícil se tratar a doença primária. Uma meta prática seria começar o suporte nutricional dentro de 24 horas a partir do início da injúria ou doença.

Protocolo nutricional para gatos e cães doentes

Para contribuir com o Médico-Veterinário, apresentamos um guia com seis etapas para auxiliar na elaboração de um protocolo de terapia nutricional assistida eficaz em pacientes enfermos. Veja os detalhes:

1. Determinar a condição nutricional do paciente: avaliação de peso, escore de condição corporal (ECC) e escore de massa muscular (EMM)

O registro do peso do animal é fundamental para se iniciar o protocolo nutricional e também para se avaliar a eficácia do programa nutricional por meio da perda, manutenção ou ganho de peso. Uma avaliação da condição muscular do paciente, por meio de palpação, também é importante. Depleção muscular em região parietal e frontal do crânio determina atenção nutricional imediata, pois sinaliza um estado avançado de perda de massa corporal magra e vem acompanhada de perda de massa hepática, cardíaca e intestinal.

2. Estimar a necessidade energética diária (NED)

Todo animal, após ser avaliado clinicamente, deve ter estimada sua necessidade energética diária (NED), em kcal de energia metabolizável (EM) por dia.

De acordo com as diretrizes nutricionais estabelecidas pelo National Research Council (NRC), adotadas globalmente, a NED em cães e gatos é estimada pelos seguintes cálculos:

CÃES

NED = 95 a 130 x (peso corporal em kg)0,75 kcal/dia

GATOS

NED = 100 x (peso corporal em kg)0,67 kcal/dia (gatos magros ou em condição corporal adequada)

NED = 130 x (peso corporal em kg)0,4 kcal/dia (gatos em sobrepeso ou obesos)

No entanto, para gatos e cães hospitalizados em estado crítico (especialmente aqueles que se apresentam com anorexia) alguns autores recomendam a adoção do seguinteo seguinte cálculo referente à necessidade energética de repouso (NER) como quantidade mínima diária a ser fornecida para manutenção do seu metabolismo basal:

NER = 70 x (peso corporal)0,75 kcal/dia

O fornecimento da quantidade energética diária ideal deve ser iniciado gradualmente, independentemente da meta calórica final a ser alcançada, com o objetivo de se evitar a síndrome da realimentação em gatos e cães.

3. Escolher a dieta adequada

Após avaliação clínica e diagnóstico do paciente, deve-se escolher o alimento com perfil nutricional adequado. Para atingir as necessidades nutricionais dos pacientes hospitalizados, os alimentos devem conter:

• Proteína de altíssima digestibilidade em teores mais elevados – para fornecer energia e auxiliar na reparação tecidual;
  Maior quantidade de energia na forma de gordura – para reduzir o volume de alimento a ser fornecido, além de promover maior palatabilidade;
• Redução na Controle da quantidade de carboidratos – a glicose advinda dos carboidratos não é adequadamente utilizada como fonte de energia em gatos e cães em estado crítico;
• Aminoácidos de cadeia ramificada (leucina, isoleucina e valina) – visam a redução da perda muscular devido ao catabolismo proteico;
• Arginina – ciclo da uréia; produção de poliaminas; síntese do fator de relaxamento endotelial;
• Glutamina – substrato energético para as células de divisão rápida (mucosa intestinal, sistema imune etc), desintoxicação etc;
• Taurina, Selênio, Vitamina E, Vitamina C, Luteína – antioxidantes;
• Ácidos graxos ômega 3 – moduladores de processos inflamatórios;
• Fibras – redução de fibras insolúveis e/ou não fermentáveis; uso moderado de prebióticos e fibras fermentáveis;
• Minerais e vitaminas – Zinco, Potássio, Cloro, Sódio, Fósforo, Vitaminas do Complexo B, Vitamina A.

Dietas úmidas ou secas poderão ser fornecidas. Um dos benefícios dos alimentos úmidos é que eles apresentam alta palatabilidade. Gatos e cães convalescentes podem apresentar hiporexia ou anorexia, e muitas vezes oferecer somente alimento úmido – ou misturar alimentos secos com úmidos – pode ser uma boa alternativa para estimular o apetite nesses animais.

4. Escolhendo a via de administração

Sempre que possível, o suporte nutricional enteral é preferível ao parenteral por ser mais próximo do fisiológico, seguro e econômico, além de garantir o aporte de nutrientes ao lúmen intestinal, mantendo, dessa forma, a integridade da mucosa e evitando a translocação bacteriana. Animais inapetentes que apresentam o trato gastrointestinal funcional devem ser prioritariamente alimentados via sonda nasoesofágica, esofágica ou gástrica, quando possível.

A colocação da sonda pela via nasoesofágica é o método mais indicado para cães e gatos doentes que necessitam de suporte nutricional por período inferior a uma semana. Os nutrientes são administrados na porção distal do esôfago (Imagem 1). As vantagens desta técnica são baixo custo, facilidade, aceitação pelo paciente e dispensa da anestesia geral.

No entanto, o pequeno diâmetro da sonda permite apenas a administração de dietas líquidas sem partículas, o que dificulta o suprimento calórico e proteico de animais debilitados e desnutridos. As complicações associadas com o uso de sonda de alimentação via nasoesofágica são sua obstrução, remoção pelo próprio animal, aspiração, vômitos e moléstias nasais e faríngeas relacionadas à permanência prolongada do item.

A técnica de colocação da sonda através da via de esofagostomia é de fácil realização e não apresenta desconforto para o animal. A simplicidade do manejo da sonda e a administração do alimento permite a cooperação dos proprietários, minimizando os custos de internação nas clínicas e hospitais veterinários.

Sua vantagem é o maior diâmetro do tubo que, viabiliza a administração de uma maior quantidade de alimento e alimento mais grosseiro, com textura menos homogênea, próximo ao usualmente consumido por cães e gatos.

Nos animais nos quais a via gastroentérica apresenta-se inviável, devido a vômitos ou recuperação de cirurgias do sistema digestório, deve-se instituir o suporte nutricional parenteral, que pode ser total ou parcial.

5. Como calcular a quantidade correta de alimento?

A quantidade de alimento a ser administrada diariamente deve ser calculada considerando-se a NED do paciente e a energia metabolizável (EM) do alimento. Esta última pode ser verificada no rótulo do alimento industrializado ou, na ausência desta informação, estimada a partir da fórmula:

EM = [(PB g x 3,5) + (EE g x 8,5) + (ENN g x 3,5)]

Onde:

EM = energia metabolizável

PB = proteína bruta

EE = extrato etéreo ou gordura

ENN = extrativo não-nitrogenado ou carboidrato

g = gramas

Isso significa que proteína, gordura e carboidrato fornecem 3,5, 8,5 e 3,5 4, 9 e 4 kcal por grama, respectivamente. De posse das informações sobre a NED do paciente e da EM do alimento, a quantidade a ser fornecida é calculada da seguinte forma:

Quantidade de alimentos (gramas) = (NED x 100) / EM alimento

A definição das necessidades calóricas do paciente é apenas um ponto de partida. Ajustes deverão ser realizados com base na resposta individual do animal a fatores como alimentação, variações do peso corpóreo e mudanças na doença de base. Deve-se ter em mente que o sucesso do suporte nutricional depende de monitoria constante, para assegurar que o fornecimento de calorias esteja adequadamente ajustado ao cão ou gato.

6. Monitorar a resposta do paciente e realizar ajustes, se necessário

O acompanhamento constante do animal e a avaliação de sua resposta à intervenção nutricional são de extrema importância para determinar se o suporte instituído está sendo efetivo. Fatores como ganho de peso, apetite, ECC, EMM e estado geral devem ser interpretados de forma integrada no estado geral de saúde do paciente, com o objetivo de promover recuperação clínica e restaurar a saúde do pet.

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Referências bibliográficas

BRUNETTO, M.A.; GOMES, M. O. S.; ANDRE, M. R.; TESHIMA, E.; GONÇALVES, K. N. V.; PEREIRA, G. T.; FERRAUDO, A. S.; CARCIOFI, A. C. Effects of nutritional support on hospital outcome in dogs and cats. Journal of Veterinary Emergency and Critical Care. v. 20, p. 224-231, 2010.

FASCETTI, A. J.; DELANEY, S. J. Applied Veterinary Clinical Nutrition. Wiley-Blackwell, 2012.

NATIONAL RESEARCH COUNCIL. Nutrient requirements of dogs and cats. Washington: National Academy Press, 2006.