Doença renal crônica em cães: diagnóstico e tratamento
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A doença renal crônica é uma afecção com maior frequência em pacientes caninos geriátricos, e o diagnóstico precoce associado ao manejo clínico e nutricional adequados pode contribuir para maior longevidade e qualidade de vida dos pacientes
A doença renal crônica (DRC) é uma afecção comum em pacientes caninos. A doença se desenvolve de forma silenciosa e contínua, e as manifestações clínicas são visíveis apenas quando já houve perda significativa da capacidade renal.
Quando os rins apresentam cerca de apenas 25% de sua capacidade funcional, os mecanismos compensatórios deixam de atender as necessidades metabólicas e excretoras do organismo para a manutenção da homeostase.
Embora a DRC não possa ser curada, o diagnóstico precoce e as intervenções clínicas e dietéticas são pontos-chave para proporcionar qualidade de vida e maior tempo de sobrevida aos animais acometidos.
Quais animais são predispostos à doença renal crônica?
Dados de literatura apontam que a DRC ocorre em 2 a 5% dos cães, mas que pode chegar a até 10% nos indivíduos idosos, sendo uma das principais causas de morte nestes pacientes. A idade média de diagnóstico da doença renal em cães é de 6,5 anos de idade, com 45% dos casos relatados em pacientes com mais de 10 anos.
A etiologia da DRC é diversa e pode ter origem familiar, congênita ou adquirida. Contudo, na maioria das vezes, a causa que incitou a lesão renal e que implicou a progressão da DRC não é totalmente conhecida. Possíveis causas incluem neoplasias, hipercalcemia, hidronefrose, hipertensão arterial sistêmica primária e, também, sequela de progressão após insuficiência renal aguda (IRA). Deve-se considerar também que cães possuem menor quantidade de néfrons (unidade funcional do rim) se comparado por exemplo com seres humanos, o que justifica a maior incidência da doença na espécie.
Doença Renal Crônica Genética
Na prática clínica, é difícil identificar o caráter genético da doença, mas a suspeita de causa congênita e/ou hereditária pode ocorrer em caso de algumas raças específicas, histórico familiar e idade de início dos sinais clínicos. Deve suspeitar-se de doença renal genética em qualquer caso de DRC observado em filhotes ou jovens adultos, principalmente quando há atraso de desenvolvimento.
As raças caninas mais predispostas a desenvolverem doença renal, de acordo com dados de literatura, são:
- Lhasa Apso
- Shih Tzu
- Sharpei
- Doberman
- Samoieda
- Cocker Spaniel
- Beagle
Se possível, é aconselhável tentar contatar o criador ou os tutores dos progenitores ou dos irmãos da ninhada. Este procedimento é necessário para determinar um eventual caráter genético da doença, na ausência de testes genéticos.
Caso seja possível realizar testes genéticos, pode haver duas possibilidades. Se apenas estiver implicado um único gene dominante, todos os portadores estarão afetados e, por consequência, os animais não devem ser utilizados para reprodução. Se o gene não for dominante, a seleção é mais problemática. O animal pode ser um portador são, ou seja, uma espécie de reservatório do alelo recessivo. Através de um teste genético para portadores saudáveis, é possível excluir da reprodução os animais afetados, uma vez que o cruzamento de um portador saudável com um portador não saudável aumentará o número de animais portadores saudáveis, propagando assim a anomalia.
Essas recomendações, no entanto, são pouco realizadas no Brasil devido a escassa disponibilidade deste tipo de teste, além do alto custo e também do valor intrínseco dos cães reprodutores e de outros critérios de seleção valorizados pelos criadores profissionais.
Sinais clínicos da DRC
As manifestações clínicas variam de acordo com a gravidade do comprometimento renal, o grau de azotemia e a presença de comorbidades. Os sinais clínicos podem incluir:
- Anorexia
- Letargia
- Perda de peso
- Náuseas e vômitos
- Desidratação
- Poliúria
- Polidipsia
- Oligúria
- Halitose
- Mucosas pálidas
- Estomatite
- Pelagem opaca
Diagnóstico e estadiamento da doença renal crônica em cães
Uma avaliação completa incluindo hemograma, perfil bioquímico, exame de urina, mensuração da pressão arterial sistêmica e exames de imagem deve ser conduzida para identificar o estágio da doença renal e o subestadiamento, para que, dessa forma, seja instituída a terapia clínica adequada.
A IRIS (International Renal Interest Society) estabelece o estadiamento da doença renal crônica para definir medidas de tratamento, monitoramento e prognóstico dos pacientes nefropatas. Os estágios da doença são definidos pelas concentrações séricas de creatinina e SDMA (dimetil-arginina simétrica) do animal estável, hidratado e em jejum. Ambos devem ser interpretados em conjunto como ferramentas complementares, sendo a creatinina o principal indicador do estágio da doença.
Confira a seguir os exames de maior relevância para o diagnóstico da doença renal em cães:
Urinálise
A capacidade de concentração urinária está comprometida quando os néfrons estão disfuncionais. Por este motivo, ao exame de urina um dos principais indicativos de lesão renal é a baixa densidade urinária. Além disso, dependendo da etiologia da lesão renal e do grau de comprometimento do tecido, pode haver também a presença de proteinúria.
Exames bioquímicos (Creatinina e Ureia)
A avaliação da taxa de filtração glomerular não é realizada rotineiramente na clínica de pequenos animais. Os exames hematológico, bioquímicos e de gasometria venosa são fundamentais para a confirmação do diagnóstico e geralmente indicam:
- Azotemia
- Hiperfosfatemia
- Hipocalemia
- Hipocalcemia ou hipercalcemia
- Anemia normocítica normocrômica não-regenerativa
- Acidose metabólica
Relação PU/CU
A avaliação da relação proteína/creatinina urinária (PU/CU) é importante porque a proteinúria persistente é fator prognóstico negativo para a evolução da DRC e está diretamente associada a fatores como grau de comprometimento funcional, risco de crise urêmica, piora do estado geral do paciente e maior chance de óbito. Em cães, o subestadiamento com base na relação PU/CU pode ser interpretado da seguinte forma:
- < 0.2 = não-proteinúrico
- 0,2 a 0,5 = proteinúria borderliner
- >0,5 = proteinúrico
SDMA
A mensuração da dimetilarginina simétrica (SDMA) vem sendo realizada nos últimos anos em medicina veterinária para auxiliar no diagnóstico precoce da doença renal crônica, uma vez que pode indicar perda de função renal antes do aumento da creatinina e do surgimento das manifestações clínicas.
O SDMA é uma molécula estável, sendo amplamente excretada pelo rim, o que a torna uma boa candidata a biomarcador renal, pois seu tamanho e carga permitem que seja livremente excretado por filtração glomerular.
Um aumento persistente do SDMA acima de 14 μg/dL sugere início da redução na função renal, e sua interpretação deve ser feita em conjunto com as demais análises laboratoriais e com a apresentação clínica do paciente.
Pressão Arterial
A pressão arterial sistêmica é um dos itens de subestadiamento proposto pelo IRIS. Hipertensão arterial sistêmica (HAS) pode ocorrer secundariamente à DRC, não sendo, nesse caso, a hipertensão arterial primária ou essencial que causaria lesão renal, como se observa com maior frequência em humanos. Em cães nefropatas, sendo o rim responsável pelo controle da pressão sanguínea por meio da regulação da excreção de sódio e água, da natriurese e da ação do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), a perda da regulação da pressão sanguínea promove a instalação de HAS.
A aferição da pressão arterial deve ser aferida em ambiente calmo e, geralmente, são necessárias duas ou mais avaliações em momentos distintos. É considerado hipertenso o paciente que apresenta HAS persistente ao longo de 3 medições.
Veja todas as diretrizes da IRIS para subestadiamento da DRC por meio da avaliação do SDMA e da mensuração da pressão arterial.
Outros exames complementares
Os exames de imagem são úteis para a avaliação da estrutura renal e auxiliam no diagnóstico da doença. A radiografia permite observar a forma e o tamanho dos rins, enquanto a ultrassonografia possibilita a visualização da relação córtico-medular e a ecogenicidade do órgão. O ultrassom pode ser útil em caso de suspeita de doença renal hereditária, principalmente displasia renal e doença policística.
Os critérios para a avaliação de uma ultrassonografia são: a presença de lesões difusas ou localizadas, ecogenicidade, estrutura, tamanho e forma. No caso da DRC, a estrutura do rim geralmente apresenta-se desorganizada, com aumento da ecogenicidade e da espessura do córtex. Os cistos renais apresentam a forma de cavidades anecogênicas e são frequentemente observados na região cortical.
A biópsia é outra ferramenta que pode contribuir para o diagnóstico da DRC, pois permite a avaliação da natureza e da gravidade das lesões. Entretanto, não é realizada rotineiramente na clínica por ser um procedimento invasivo e que apresenta considerável risco de complicação, além de necessitar de anestesia geral.
A análise ideal da biópsia renal requer a observação da amostra através de um microscópio óptico (exame básico), por imuno-histoquímica e microscópio eletrônico (avaliação ultraestrutural).
Tratamento da doença renal crônica em cães
A terapia da DRC deve ser realizada segundo os estágios da doença, mas é importante ressaltar que, dentro do mesmo estágio, o animal poderá apresentar variações de alterações clínicas e laboratoriais de acordo com o grau de comprometimento da função renal e das alterações sistêmicas. Portanto, a terapia deverá ser sempre individualizada.
Os objetivos da terapia clínica são:
- Reduzir a sobrecarga renal;
- Aliviar os sinais clínicos da síndrome urêmica;
- Auxiliar na manutenção do peso corporal ideal;
- Evitar a perda de massa muscular e diminuir a produção de resíduos nitrogenados;
- Minimizar distúrbios e promover equilíbrio hidroeletrolítico;
- Diminuir a velocidade de progressão da doença;
- Proporcionar qualidade de vida ao animal;
- Aumentar o tempo de sobrevida do paciente.
Fluidoterapia/hidratação
A polidipsia compensatória equilibra a perda excessiva de fluidos associada à poliúria; no entanto, alguns pacientes não ingerem água de forma voluntária em quantidade suficiente para manter essa compensação. Nestes casos, a reposição cautelosa de líquidos por meio da fluidoterapia deve ser realizada para corrigir a desidratação e a hipovolemia.
Os fluidos de manutenção podem ser administrados por via endovenosa ou subcutânea. Volume, frequência e via de administração dependerão do grau de desidratação e também da resposta clínica do paciente.
Terapia Medicamentosa
O tratamento para a DRC precisa ser adaptado às necessidades individuais de cada paciente. Monitoramento contínuo dos pacientes com retornos frequentes ao médico-veterinário devem ser realizados e o tratamento deve ser modificado de acordo com a resposta de cada animal.
De acordo com as últimas diretrizes da IRIS, publicadas em 2019, alguns fármacos que podem ser considerados para o tratamento da DRC em cães são:
- Inibidor da enzima conversora de angiotensina (iECA). como o benazepril, para pacientes que apresentam hipertensão arterial sistêmica (acima de 160 mmHg);
- Amlodipina: bloqueador de canal de cálcio que pode ser associado ao iECA para manejo de pacientes com hipertensão persistente;
- Bloqueador do receptor de angiotensina (telmisartan) para pacientes proteinúricos;
- Ácido acetilsalicílico ou clopidogrel se albumina sérica estiver abaixo de 2.0 g/dL;
- Quelantes de fósforo, como hidróxido de alumínio ou carbonato de cálcio + uso criteriosos de calcitriol para pacientes que apresentam hiperfosfatemia mesmo após modificação dietética;
- Bicarbonato de sódio para pacientes com acidose metabólica;
- Eritropoetina para animais que apresentam anemia.
É importante ressaltar que nem todos os pacientes precisarão de todos os fármacos citados, pois dependerá da apresentação clínica de cada indivíduo. Outros fármacos utilizados para tratamento de suporte como antieméticos, protetores gástricos e estimulantes de apetite também podem ser considerados de acordo com o quadro clínico de cada cão. A descontinuidade de fármacos potencialmente nefrotóxicos deve ser realizada, se possível.
Manejo nutricional
A intervenção nutricional é ponto-chave no tratamento coadjuvante da DRC. Os objetivos do manejo dietético para o paciente nefropata são:
- Garantir ingestão adequada de nutrientes;
- Minimizar efeitos negativos da uremia;
- Manter peso ideal e evitar desnutrição calórico-proteica;
- Evitar desbalanços hidro-eletrolítico e ácido-básico;
- Retardar a progressão da doença;
- Proporcionar qualidade de vida e maior longevidade ao paciente.
A dieta para o cão portador de doença renal crônica deve ter como característica:
- Alta palatabilidade
- Alta energia
- Proteínas de alto valor biológico
- Restrição de fósforo
- Sódio moderado
- Ômega-3
- Antioxidantes
Saiba mais sobre a dieta para paciente renal o papel da nutrição na doença renal crônica em cães.
Hemodiálise
Apesar de ser considerada como o tratamento padrão em medicina humana, a hemodiálise veterinária é mais limitada em função de sua escassa disponibilidade, principalmente no Brasil. Este procedimento terapêutico ainda apresenta alguns pré-requisitos de peso mínimo e porte da raça. Além disso, a hemodiálise não pode ser realizada em pacientes em estado anêmico grave.
A terapia é realizada da seguinte forma: uma vez estabelecido o acesso vascular, tipicamente através de um cateter jugular, o paciente é conectado ao circuito extracorpóreo. O aparelho de diálise regula o fluxo de sangue dentro do circuito fechado, de tal modo que o sangue azotêmico é bombeado a partir do paciente e através do dialisador, onde ocorre a troca de solutos e água antes de o sangue purificado ser devolvido ao paciente.
A hemodiálise pode amenizar a azotemia e a hipertensão sistêmica, bem como os distúrbios eletrolíticos, minerais e ácido-básicos que complicam a doença renal crônica. É importante que os tutores compreendam que a diálise não repara os rins lesionados, mas substitui muitas das funções renais normais, de tal modo que o paciente possa ter uma boa qualidade de vida.
O monitoramento contínuo deve ser realizado e ajustes/modificações devem ser instituídas de acordo com a resposta individual de cada paciente.
Como orientar os tutores de cães com doença renal crônica
A doença renal crônica, conforme discutida no decorrer deste artigo, é de caráter irreversível, crônico e progressivo, portanto os tutores devem ser conscientizados sobre a evolução insidiosa da doença.
O tratamento clínico e nutricional é primordial para minimizar as manifestações clínicas da uremia, promover mais qualidade de vida e proporcionar maior tempo de sobrevida aos cães. As consultas periódicas ao médico-veterinário devem ser realizadas para reavaliação do paciente e para se instituir modificações e ajustes que eventualmente sejam necessários de acordo com a resposta clínica individual de cada cão.
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