Dermatologia canina: doença cutânea autoimune

O presente artigo se concentrará na apresentação dos principais sinais clínicos, opções diagnósticas, modalidades terapêuticas e potenciais desencadeadores de dermatoses autoimunes. Com a abordagem correta, o tratamento de muitas dessas doenças pode ser recompensador.As dermatoses imunomediadas são doenças raras em cães e gatos e podem ser subdivididas nas categorias autoimune e imunomediada. A autoimunidade é considerada o resultado de uma falha do sistema imunológico em reconhecer a “si mesmo”, resultando em uma resposta imune composta por anticorpos ou linfócitos ativados contra as estruturas e tecidos normais do corpo, ao passo que as doenças imunomediadas são desencadeadas por um antígeno estranho, como medicamentos (incluindo vacinas) ouagentes infecciosos. Há diversas dermatoses autoimunes e imunomediadas, com o prognóstico variável de acordo com o tipo de doença. Alguns distúrbios afetam somente a pele e têm envolvimento sistêmico mínimo ou moderado. Outras doenças, como o lúpus eritematoso e diversas formas de vasculite, podem afetar outros sistemas de órgãos e provocar  impactocsistêmico grave.

Sinais clínicos e diagnósticos

Como ocorre com qualquer doença cutânea, o diagnóstico é feito utilizando uma combinação de histórico, sinais clínicos e diagnóstico dermatológico de rotina, como raspado de pele, análise citológica e biópsia com histopatologia. Não é raro que alguns distúrbios, como o pênfigo, apresentem um histórico de vai e volta. A maioria dos distúrbios autoimunes em animais jovens até a meia idade, bem como muitas dermatoses autoimunes, demonstram uma predisposição racial que pode ajudar a determinar  um diagnóstico diferencial.

A manifestação clínica pode ser variável e pode se confundir com muitas outras dermatoses devido ao número limitado de padrões de reação da pele. Com a ampla diversidade de dermatoses cutâneas autoimunes, mútiplos são os sinais clínicos; como não há um sinal”patognomônico” singular que permita identificar uma doença cutânea autoimune, o clínico pode identificar apenas as manifestações como alopecia, formação de crostas (p.ex.: pênfigo foliáceo), eritema e púrpura (p. ex.: vasculite, eritema multiforme), ulcerações (p.ex.: vasculite, lúpus/variantes lupóides) e vesículas (p.ex.: doenças de pelevesiculosas).

A regra de ouro para o diagnóstico de dermatoses autoimunes é a biópsia com avaliação histopatológica por um dermatologista. Diversas biópsias por punção devem ser obtidas das lesões representativas. Se houver, as áreas com formação de crostas e pústulas também devem passar por biópsia para o exame. Além disso, crostas individuais podem ser avaliadas para doenças como pênfigo. Os locais escolhidos não devem ser bruscamente raspados ou esfregados, já que isso pode afetar negativamente os resultados. O ideal é que os animais não estejam recebendo tratamento com corticosteroides quando a biópsia for realizada, e não recomendado enviar somente do tecido ulcerado, já que o resultado pode ser um diagnóstico obscuro de “dermatite ulcerativa”. Manchas especiais, incluindo Ácido Periódico de Schiff (PAS), podem ser úteis para avaliar outras patologias com manifestações semelhantes, comoa dermatofitose.

Outras ferramentas diagnósticas incluem a citologia, cultura de dermatófitos, teste anticorpo antinuclear (ANA), e tipificadores de carrapatos. A citologia é inútil para confirmar ou negar um diagnóstico de doença autoimune, p.ex.: a presença de queratinócitos acantolíticos circunda dos por neutrófilos é altamente sugestiva de pênfigo foliáceo.  Contudo,  infecções  estafilocócicas  e dermatófitos, principalmente o Trichophyton spp., também podem induzir acantólise. Portanto, é importante avaliar esses agentes e tratá-los adequadamente, caso eles existam. Se houver presença de bactérias, deve-se instituir um tratamento de 4 a 6 semanas de antibióticos sistêmicos e, se for observada resolução, então é possível confirmar um diagnóstico de pioderma mucocutâneo. É importante ressaltar que, para lúpus eritematoso, os sinais clínicos e as alterações histopatológicas podem ser bastante parecidos com os de pioderma mucocutâneo do plano nasal. Os tituladores ANA, bem como análises histopatológicas, podem ser úteis para confirmar o diagnóstico de lúpus eritematoso. Entre os exames adicionais estão os de imunofluorescência e o imuno-histoquímico.

Exames de imunofluorescência direta e imuno-histoquímico (geralmente limitados a laboratórios especializados de imunopatologia veterinária) frequentemente  requerem um manuseio especial do tecido, enquanto que o exame de imunofluorescência indireta utilizando o plasma para detectar a presença de autoanticorpos em circulação recentemente se mostrou ser uma alternativa mais promissora.

Tratamento

Para dermatoses autoimunes/imunomediadas, existem duas abordagens terapêuticas que podem ser utilizadas para o tratamento: imunossupressão ou imunomodulação. O tipo e a gravidade da doença determinam a abordagem. A maioria dos cães com lúpus ritematoso discóide, vasculite cutânea induzida por vacina antirrábica, vasculite na margem da pina e onicodistrofia lupóide simétrica responderá favoravelmente a medicamentos imunomoduladores, e podem ser mantidos com estes. Outras doenças como pênfigo foliáceo, eritema multiforme, lúpus sistêmico e diversas outras vasculites precisarão de terapias imunossupressoras.

Os medicamentos imunomoduladores podem levar algum tempo para trazer uma melhoria (geralmente observada dentro de 3 a 4 semanas após o início da terapia), portanto, se os sinais clínicos forem graves, uma estratégia de atenuação com altas doses de glicocorticoides pode ser realizada para atingir um controle rápido, concomitante ao medicamento imunomodulador escolhido. Quando se obtém remissão, o medicamento imunomodulador  pode ser continuado como manutenção. Vale lembrar que tanto os glicocorticoides como o medicamento imunomodulador devem ser administrados no início do tratamento, já que a esta última categoria de medicamento demora para ter eficácia: isso ajudará a evitar a reincidência da doença quando os esteroídes forem atenuados. O principal benefício dos medicamentos imunomoduladores  é que eles têm efeitos colaterais adversos menos graves de menorimpactonasaúde. Quando a terapia imunossupressora é recomendada, o medicamento utilizado com mais frequência é o glicocorticoide. Inicialmente, são necessárias altas doses para se chegar à remissão e, em seguida, o tratamento é atenuado para a menor dose possível que manterá a remissão com efeitos colaterais sistêmicos mínimos.

Em muitas doenças imunossupressoras, são necessárias terapias adjuvantes para permitir que a dose de glicocorticoide seja reduzida a um nível que minimize os efeitos colaterais adversos. Em casos mais graves, não é  incomum combinar diversos medicamentos imunossupressores diferentes para obter e manter a remissão. Já que muitos desses medicamentos podem produzir efeitos colaterais adversos no fígado e na medula óssea, recomenda-se um monitoramento sanguíneo a cada 2 ou 3 semanas nos primeiros meses, com monitoramento de manutenção a cada 4 ou 6 meses. Se forem observadas mudanças significativas nos parâmetros sanguíneos, o medicamento deve ser descontinuado e substituído por outro. Entre os medicamentos adjuvantes mais frequentemente utilizados estão a azatioprina, iclosporina, micofenolato de mofetila, ciclofosfamida e clorambucil. Em cães afetados mais gravemente, pode ser necessário um tratamento de apoio para feridas abertas, fluidoterapia e monitoramento dos níveis proteicos do plasma. O uso de imunoglobulina humana intravenosa (hIVIg) se mostrou promissor no tratamento de dermatose autoimune severa, quando outros tratamentos estão falhando.

As terapias tópicas podem ser úteis em lesões mais localizadas ou para crises esporádicas. Entre as terapias tópicas utilizadas com mais frequência estão o betametasona ou tacromilo. O betametasona tem a vantagem de contolar rapidamente a inflamação e os sintomas da doença, mas pode induzir a atrofia dérmica em caso de uso crônico. Portanto, a transição para o tacromilo é prudente caso a indicação da terapia tópica seja prolongada.

Existem quatro fases a considerar no tratamento de dermatose cutânea autoimune: fase de indução, fase de transição, fase de manutenção e determinação da cura. Com a fase de indução, o objetivo é deter o componente inflamatório o mais rapidamente possível e suprimir a resposta imunológica direcionada à pele. Nessa fase, nor malmente são necessárias altas doses de medicamentos. Se uma resposta aceitável não for observada em tempo hábil, outro tratamento deve ser considerado, ou seja, escolha de medicamentos alternativos ou acréscimo de medicamentos ao tratamento atual. Na fase de transição, as doses dos medicamentos são reduzidas para minimizar os efeitos colaterais e as reações adversas. Quando são utilizadas combinações de medicamentos, aqueles com os maiores efeitos colaterais – como os glicocorticoides – são os primeiros a serem reduzidos. Os medicamentos são lentamente reduzidos, geralmente ao longo de diversas semanas ou meses, até que uma dose de manutenção aceitável seja obtida, ou até que os sinais recorram. Se isso ocorrer, as doses dos medicamentos são aumentadas até se obter novamente a remissão, e, em seguida, reduzidos para a última dose que mantinha os sintomas do paciente sob controle aceitável (a fase de manutenção). A “cura” é considerada para casos de dermatoses imunomediadas que alcançaram a remissão e são controlados com sucesso com terapia de manutenção, mas não recorreram depois da cessação.

A cessação da terapia de manutenção em um paciente que foi bem controlado é uma decisão difícil de tomar, principalmente se a doença inicial foi severa. A decisão deve ser mutuamente acordada entre o clínico e o tutor. É essencial que o cliente esteja bem informado, entendendo que se o paciente apresentar recorrência, atingir novamente a remissão pode ser mais difícil. Quando descontinuar uma terapia de manutenção depende do tipo de doença, tendo ou não identificado um desencadeador, e o risco ao paciente se a terapia for descontinuada. Em muitos casos, recomenda-se uma terapia de manutenção de 8 a 12 meses antes da cessação. Em animais para os quais o risco de recorrência supera o benefício de descontinuar a terapia, os medicamentos podem ser mantidos por toda a vida com controle laboratorial adequado.

Em casos de dermatoses autoimunes, geralmente desaconselha-se futuras vacinações, mesmo quando estas não forem desencadeadores conhecidos. A preocupação reside na ideia de que a vacinação pode estimular uma resposta imune ampla e não específica, possivelmente iniciando a intensificação da doença autoimune. A literatura recomenda descontinuar vacinas antirrábicas e monitorar os níveis de titulação paracinomose e parvovírus. Se as titulações não forem suficientes para manter uma imunidade adequada, uma avaliação de risco-benefício deve ser feita antes deconsiderara revacinação.

Conclusão

Em conclusão, doenças cutâneas autoimunes e imunomediadas são incomuns ou raras em cães, mas mesmo assim podem ser encontradas na clínica veterinária geral. Como muitos distúrbios podem ter aparência semelhante à doença cutânea autoimune – e vice-versa -, um histórico abrangente e baterias de exames diagnósticos são fundamentais para se chegar a um diagnóstico e a um tratamento adequado, eliminando os desencadeadores identificáveis. Quando apropriado, deve-se considerar terapia imunomoduladora, em vez de terapia imunossupressora, já que há menos efeitos colaterais sistêmicos observados, mas muitos casos podem exigir terapiadurante a vidainteira.

Referência Bibliográfica:

Artigo escrito pela Drª Amy Shumaker. O conteúdo completo você confere aqui