Como abordar a demodicose
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O diagnóstico e o tratamento da demodicose evoluiu desde que ela foi descrita pela primeira vez em 1842. De fato, somente em 1979 uma publicação observou: “A sarna demodécica, principalmente na forma generalizada, pode ser uma das doenças mais persistentes e, geralmente, responde mal ao tratamento”, mas os tempos mudaram. Um recente manual dermatológico afirma que “o prognóstico para demodicose generalizada melhorou drastica- mente desde meados da década de 1990 […] com tratamento intenso, a maioria dos casos, aproximadamente 90% deles, pode ser curada, mas isso pode levar quase um ano”.
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Ao longo dos últimos anos, ácaros recém-identificados e novos formatos de ácaros antigos foram relatados. Contudo, antes de se poder identificar o ácaro, primeiro é preciso encontrá-lo. Caso contrário, sua taxa de sucesso certamente será menor! Portanto, saber onde procurar é fundamental. As recomendações de tratamento e prognósticos adequados variam conforme a apresentação clínica, com as espécies de Demodex e com os estágios de vida identificados. Como ocorre com todas as terapias, deve-se considerar os riscos associados ao tratamento. Descobriu-se que algumas recomendações anteriores não produzem efeito sobre a velocidade da resolução, ao passo que terapias complementares podem ser úteis e necessárias, mas algumas podem ocasionar interações medicamentosas fatais. Portanto, este trabalho revisa as diversas apresentações de demodicose e discute as técnicas de prognóstico mais eficazes, bem como a consideração das opções de tratamento e potenciais obstáculos.
Apresentação
Localizada versus generalizada
A demodicose tanto em cães como em gatos pode se apresentar na forma localizada ou generalizada. A diferenciação é importante, já que a maioria dos casos localizados tem um prognóstico bastante favorável e, geralmente, será resolvida sem tratamento acaricida específico. Não existe uma definição universalmente aceita que especifique claramente as diferenças entre as duas formas, mas a demodicose localizada foi definida como aquela tendo “6 lesões ou menos, com diâmetros menores que 2,5 cm”. A demodicose generalizada pode ser definida como aquela tendo 12 áreas afetadas, ou uma apresentação onde toda a região do corpo (p.ex.: cabeça e face) é afetada. A pododemodicose se enquadra na categoria generalizada.
Infelizmente, isso deixa uma grande área cinzenta entre as formas localizadas e generalizadas, que exige julgamento clínico (a forma é “multifocal localizada” ou generalizada?) e seria útil contar com um exame diagnóstico que separasse ambas. Um artigo recente pesquisou a resposta na fase aguda em cães com demodicose generalizada em comparação com cães com a forma localizada, e descobriu que a forma generalizada possui, de fato, mudanças de marcadores biológicos que parecem não ocorrer na forma localizada. Os parâmetros tendem à normalizar após o tratamento, e sugeriu-se que medições da proteína C-reativa do plasma e da heptaglobina ajudam a diferenciar os casos generalizados dos localizados e de fato, que elas podem ser utilizadas no futuro para monitorar a eficácia do tratamento, já que o retorno aos valores de referência normais pode indicar uma boa resposta.
Início na juventude versus início na fase adulta
A demodicose também é definida pela faixa etária do seu surgimento. Eu defino como “início na juventude” a doença que se apresenta antes dos 12 meses em cães de raças pequenas, aos 18 meses em cães de raças grandes e aos 2 anos em raças gigantes. Muitos casos diagnosticados entre os 2 e 4 anos de idade apresentaram problemas contínuos desde a fase de filhote, portanto, o momento do início pode ser menos claro. A demodicose de início na fase adulta (isto é, sem problemas cutâneos antes dos 4 anos de idade) possui um prognóstico menos favorável.
Aparência clínica
O sucesso do tratamento depende, primeiramente, de identificar que um animal pode ter Demodex. Isso nem sempre é fácil, já que os pacientes afetados podem apresentar diferentes formas, por exemplo:
- Dermatite papulopustular – facilmente confundido com doença cutânea bacteriana
- Aparência de “mordida de traça” da pelagem (máculas ou manchas alopécicas) – principalmente em cães com pelo curto, e facilmente confundida com doença cutânea bacteriana, dermatofitose e anomalias no folículo dos pelos.
- Dermatite eritematosa anteriormente conhecida como“sarna vermelha”.
- Manchas/comedões hiperpigmentados – os tutores, por vezes, reclamam que a pele está “ficando azul”.
- Crostas – facilmente confundidas com uma dermatose descamativa ou infecção.
- Pododemodicose – O Demodex pode ser particularmente difícil dediagnosticar nesses casos.
Cães com Demodex injai podem ter uma manifestação clínica diferente. Esses pacientes geralmente possuem dermatite seborreica na região dorso-lombar. A incidência em cães acima dos dois anos e em raças terrier parece ser elevada, embora o parasita tenha sido identificado em outras raças, entre as quais Dachshund e Lhasa apso. Terapia excessiva com glicocorticoide e hipotiroidismo foram identificados como causas de predisposição, e também pode haver a presença de foliculite bacteriana secundária e dermatite por Malassezia.
Patofisiologia
O parasita é um residente normal na pele dos cães, conforme estudos de PCR que demonstram que pequenas populações de ácaros colonizam a maioria das regiões da pele de cães saudáveis. Os ácaros se transferem aos neonatos pelo contato com a mãe para amamentação nos primeiros 2 a 3 dias de vida. Filhotes retirados da cadela por cesariana e levados para longe dela não possuem ácaros. O sistema imunológico do hospedeiro mantém o número de ácaros sob controle. Cães com demodicose generalizada têm uma imunodeficiência mediada por célula genética associada à função reduzida da célula T (o número de células T geralmente é normal) e recomenda-se que esses cães não sejam utilizados em programas de reprodução. Um artigo observa que, até hoje, não há relato de demodicose juvenil generalizada com Demodex injai Pressupõe-se que o defeito genético suspeito no controle de populações de Demodex pode ser específico para D. canis. Presume-se que os ácaros também colonizem a pele de gatos saudáveis, mas, até o momento, não há estudos de PCR para confirmar isso.
Fatores importantes na patogênese incluem a ruptura da barreira cutânea, inflamação, infecções bacterianas secundárias e um tipo de reação hipersensível de tipo IV, que pode explicar a formação de alopecia, prurido, eritema e comedão associados a essa doença.
Exames diagnósticos
Em humanos, a prevalência de Demodex chega a quase 100%, com uma média de 0,7 ácaros por cm² de pele facial, principalmente no queixo. Contudo, parece que os ácaros são mais difíceis de serem encontrados em cães, e até mesmo números muito reduzidos de ácaros encontrados em raspagens podem ser vistos como suspeitos. Se um único D. canis for encontrado, isso não deve ser considerado indicativo de normalidade, e outros exames são recomendados antes de se excluir a demodicose. Vale ressaltar que as raspagens devem sempre ser consideradas antes de se iniciar o tratamento com corticosteroide. Uma das principais causas de demodicose emcães adultos é o hiperadrenocorticismo.
Raspagens de pele e tricogramas (retirada de pelo) são exames tradicionais realizados para diagnosticar demodicose. A retirada de pelo é considerada menos sensível que a raspagem de pele quando o número de ácaros é baixo(sensibilidade relativa de 70%). Contudo, um estudo descobriu que não houve diferença significativa entre a raspagem de pele e a retirada de pelo na proporção das amostras positivas coletadas de 161 cães, sofrendo tanto de demodicose generalizada como de localizada. Apertar a pele antes da raspagem melhora significativamente o número de amostras positivas, mas para o tricograma não se deve apertar antes da coleta da amostra para reduzir a extrusão de queratina folicular durante o procedimento.
Foi relatada uma técnica de diagnóstico utilizando fita de acetato. A fita é aplicada à área do exame e a pele é espremida antes de levantar a fita. O estudo afirmou que a técnica permitiu um aumento significativo na detecção de ácaros em comparação com a raspagem profunda de pele, tanto no número total de ácaros e no número de larvas detectados em adultos (P<0,05). Não houve diferença significativa entre os dois métodos quanto ao número de ovos ou ninfas. Contudo, continuo pensando que a raspagem e o aperto produzem o maior número de ácaros em comparação com tricogramas ou com a técnica de coleta “aplicar fita e apertar”, embora a fita seja uma boa opção para áreas “difíceis de raspar”.
No geral, a biópsia de pele não é considerada um exame diagnóstico adequado para excluir demodicose. A amostra coletada geralmente é pequena e os ácaros tendem a encolher durante os preparativos histológicos, dificultando a detecção. Uma exceção pode ser a pododemodicose, da qual é difícil obter boas raspagens. Independentemente da técnica aplicada, as seguintes dicas podem aumentar a probabilidade de um exame positivo:
Exames auxiliares
Demodicose localizada
Ácaros Demodex (e também Cheyletiella, ácaros de sarna e pulgas) podem ser encontrados em exames de fezes SAF*. Pode ser prudente lembrar ao laboratório de incluir no relatório tanto parasitas externos quanto internos! Ironicamente, os relatos indicam que há maior taxa de sucesso no diagnóstico de D. gatoi em exames de fezes do que em raspagens de pele.
Indicamos uma investigação mais detalhada dos casos em que o surgimento se dá na fase adulta, já que essa apresentação pode ser um prenúncio de problemas futuros. Entre os fatores a considerar estão a verificação de qualquer medicação concomitante (p.ex.: esteroides, incluindo uso crônico de esteroides potentes de via tópica) e perfis hematológicos e bioquímicos, incluindo um exame de fila- riose, caso indicado. Estudos endócrinos podem ser indica- dos (com base nos resultados e no histórico do paciente). Em todos os casos, é essencial avaliar a dieta (para garantir que o animal tenha uma dieta completa e balanceada).
Demodicose generalizada
Em casos de Demodex generalizada de início na juventude, uma boa nutrição e o controle de parasitas exercem papéis importantíssimos na recuperação, e um exame de saúde completo (incluindo perfis hematológico e bioquímico e umaurinálise) garante a exclusão de doenças congênitas. O exame de dirofilariose (em áreas endêmicas) é indicado antes do tratamento com avermectina e uma triagem de MDR1 deve ser feita em raças com predisposição a esse problema genético.
Para cães adultos com demodicose generalizada, todas as considerações anteriores devem fazer parte da bateria de exames padrão. Além disso, recomenda-se uma busca detalhada por uma possível doença maligna que afete o sistema imunológico, incluindo exame de tireoide, exames de hiperadrenocorticismo e triagem de tumores utilizando ultrassom abdominal e radiografia torácica.
Tratamento
Demodicose localizada
A terapia antiparasitária sistêmica não é indicada para demodicose localizada. Não há evidências de que o não tratamento dos casos localizados evolua para casos generalizados e, na realidade, esse tratamento pode não identificar se os pacientes se tornaram generalizados. Isso não é o mesmo que dizer que não existam tratamentos. Em cães jovens com demodicose localizada, é essencial garantir um estilo de vida “sem estresse”. Uma nutrição pobre certamente exercerá alguma influência na competência imunológica do animal, e uma avaliação minuciosa da dieta e recomendações de dietas adequadas são fatores importantes. Geralmente, recomendo dietas comerciais balanceadas e de alta qualidade de empresas renomadas. A avaliação das fezes e vermifugação adequada também são importantes. Geralmente, os dermatologistas recomendam produtos contendo peróxido de benzoíla, pois dizem que eles ajudam na “limpeza folicular” – embora o tutor deva ser informado de que a manipulação da lesão pode, inicialmente, aumentar a perda de pelos que estavam prestes a cair. O peróxido de benzoíla de fato resseca a pele, devendo seu uso ser acompanha do por um hidratante.
Demodicose generalizada
O tutor deve estar ciente de que assim que o tratamento da demodicose generalizada é iniciado, o animal deve ser monitorado por raspagens consecutivas a cada 4 semanas. Os estágios de vida e o número de parasitas devem ser registrados para monitorar a evolução, com os tutores sendo informados de que o tratamento prosseguirá por doismeses depois de uma raspagem negativa – geralmente, 3 a 7 meses no total. Se uma forma de tratamento não for bem-sucedida, deve-se tentar um tratamento diferente, mas alguns pacientes são ” controle versus cura” (principalmente em casos de início na fase adulta).
O amitraz é licenciado em diversos países para o tratamento de demodicose. Há boas provas de eficácia utilizando o medicamento em doses de 250 a 500 ppm a cada 7 ou 14 dias (possivelmente melhor com intervalos de tempo menores). Cães com pelos longos e médios devem ser tosquiados antes da aplicação, com o tratamento sendo realizado em uma área bem ventilada (foram observados problemas respiratórios em humanos) por equipe veterinária vestindo roupas de proteção. Os cães devem permanecer no hospital veterinário até estarem secos e não devem se molhar entre os enxágues. Os animais tratados não devem ser expostos a situações estressantes porumperíodo de 24 horas após o tratamento. O amitraz é um inibidor da oxidase monoamina (MAO) e é importante ter em mente o potencial de interações medicamentosas. Como um agonista α2- adrenérgico, os efeitos colaterais podem ser tratados (pré e pós-tratamento) com ioimbina ou atipamezol.
As avermectinas (ivermectina, doramectina) são lactonas macrocíclicas. Elas se ligam seletivamente e têm alta afinidade com canais de cloreto dependentes de glutamato, resultando em maior permeabilidade da célula e bloqueio neuromuscular, que leva à paralisia e à morte do parasita. Eles interagem com locais com ácido gama- aminobutírico (GABA). O GABA é um neurotransmissor do SNC e esses medicamentos são mantidos fora do sistema nervoso por bombas de glicoproteína-P das células endoteliais dos capilares do cérebro (barreira sangue-cérebro). É importante lembrar os tutores de que o uso desses produtos nas doses recomendadas para demodicose é considerado extrabula (ou seja, para uma indicação não incluída na bula).
Diversas raças têm membros que são homozigotos mutantes para o gene MDR1 (resistente a diversos medicamentos), as quais são bastantes sensíveis aos efeitos da ivermectina. Embora a raça Collie tenha a maior frequência alélica para a mutação, outras raças afetadas incluem Whippet de pelo longo, Pastor de Shetland, Pastor australiano miniatura, Silken windhound, Mcnab, Pastor australiano, Wäller, Pastor suíço branco, Old english sheepdog, Pastor inglês, Pastor alemão e Border collie. Como esse defeito genético foi identificado em diversos de cães de raça misturada, recomendado realizar exames em todososcães antes de utilizar uma avermictina.
Lembre-se de que outros medicamentos (p.ex.: cetoconazol, eritromicina) também podem ligar-se à glicoproteína-P e aumentar o risco de neurotoxicose quando administrados em conjunto com uma lactona macrocíclica.
A ivermectina (o produto injetável administrado por via oral) é o tratamento mais comum para demodicose generalizada utilizado na minha prática clínica. Geralmente, costumo recomendar um aumento lento da posologia com o fármaco sendo administradojunto com o alimento. Sugiro um cronograma iniciado a uma dose teste de 0,05 mg/kg por dia, aumentando para 0,1 mg/kg na semana seguinte. Se tudo correr bem, aumente para 0,2 mg/kg no dia seguinte, e para 0,3 mg/kg no outro dia, e, por fim, mantenha em 0,4 mg/kg diários, embora alguns pacientes possam necessitar de doses de até 0,6 mg/kg. Continue o tratamento por dois meses após raspagens negativas. Aconselhe o dono a interromper imediatamente o tratamento se houver sinais de toxicose (principalmente letargia, ataxia, midríase e sinais gastrointestinais). Nesses casos, geralmente volto para uma dose menor – normalmente de 0,3 mg/kg – em um cronograma de tratamento com dias alternados (se o cão não apresentar sinais adversos a essa dose), enquanto os eventos adversos são monitorados atentamente.
Vale ressaltar que a ivermectina tem meia-vida relativa- mente longa e, com administração diária, as concentra- ções no plasma continuam a aumentar durante semanas antes de atingir o equilíbrio. Foram relatados efeitos adver- sos em até 10 semanas após o estabelecimento do trata- mento. É possível haver indução de neurotoxicose em cães “normais” (ou seja, MDR1(-/-)) depois da administração de ivermectina ou doramectina em doses iguais ou maiores que 100 µg/kg. Os sinais clínicos dependem da dose e podem variar de depressão leve a ataxia, bem como desorientação e midríase em até 12 após a administração da dose (a 0,1 a 0,12 mg/kg), até ataxia severa, estupor, recumbência, tremor de cabeça, cegueira aparente, tremores faciais, episódios de hiperventilação e braquicardia (a doses de até 0,17 mg/kg). Sinais de neurotoxicose severa podem ser vistos com doses em torno de 0,2 a 0,25 mg/kg ou maiores, incluindo depressão, ataxia e cegueira aparente como sintomas iniciais precoces, bem como vômito, agitação das patas, tremor e excesso de salivação, seguidos por estupor, tentativas débeis de rastejar, recumbência e, por fim, não-responsividade e coma 30 a 50 horas após a aplicação, geralmente resultando em morte.
A doramectina foi recomendada com aparente eficácia para o tratamento de demodicose em cães MDR1 (+/+), com injeções subcutâneas semanais com dose de 0,6 mg/ kg, embora o autor não tenha experiência pessoal com esse produto e recomende pesquisas adicionais. As milbemicinas podem ter êxito no tratamento de demodicose. Há relato de milbemicina oxima administrada por via oral (0,5 a 2 mg/kg q24H), com uma taxa maior de sucesso na maior dosagem. Geralmente, não sugiro aumentar a dosagem nesses casos, mas sempre haverá o raro paciente “sensível” que desenvolve efeitos adversos neurológicos. A moxidectina também foi avaliada para demodicose canina generalizada (0,2 a 0,5 mg/kg q24H PO) e, novamente, recomenda-se um monitoramento cuidadoso. A moxidectina está disponível em alguns países como uma formulação de aplicação por via tópica a 5% (em combinação com imidaclopride 10%), podendo ser usada para tratar demodicose quando aplicada semanalmente; a formulação tópica apresenta uma taxa de sucesso notavelmente maior em cães com doença mais amena.
Por último, a demodicose folicular é associada à furunculose bacteriana, e reduzi significativamente a população de Demodex utilizando xampu de peróxido de benzoíla (BPO) ( seguido por condicionador) e antibiótico sem medicamentos antiparasitários. Tosquiar o animal pode melhorar o contato com o xampu. É importante tratar pioderma/ furunculos e concomitante, já que bactérias foram identificadas como causa de imunossupressão de pacientes afetados. No entanto, a infecção é considerada secundária. Estudos recentes demonstraram que o uso de antibióticos sistêmicos não alterou a duração do tratamento de cães com demodicose generalizada, quando administrados em conjunto com ivermectina via oral e xampu de BPO. Não houve diferença significativa na duração até a primeira raspagem negativa. Pode-se presumir que é possível interromper a administração dos antibióticos assim que o pioderma for clinicamente solucionado.
Em resumo, pode-se concluir que, com as técnicas de diagnóstico adequadas e uma terapia agressiva, a taxa de sucesso para essa doença extremamente desafiadora pode ser muito boa. A resposta ao tratamento pode ser drástica e bastante satisfatória.
Referência bibliográfica:
Artigo publicado na Revista Vet Focus, disponível aqui