Vets today nº 24: Pontos práticos para o sucesso no tratamento da obesidade com Alan Pöppl

Introdução

A obesidade é hoje considerada pela OMS (organização mundial da saúde) como uma doença metabólica responsável por inúmeros prejuízos aos sistemas de saúde ao redor do mundo e que surge devido a um balanço energético positivo entre ingestão de calorias e gasto energético. Quando olhamos para a população canina e felina, claramente percebe-se como o mesmo problema permeia nosso meio. Do ponto de vista de definição, podem ser considerados obesos pacientes pesando mais de 20% de seu peso ideal, ao passo que pacientes pesando 10 a 20% de seu peso ideal são considerados como com sobrepeso. Estatísticas apontam para uma prevalência de sobrepeso/obesidade em mais 59% dos pacientes conforme o estudo; e na prática, a cada dia nos deparamos com mais e mais pacientes com sobrepeso nas nossas rotinas clínicas. No entanto, é infrequente que os tutores destes pacientes procurem atendimento veterinário com o objetivo de controlar o peso, em relação ao número de pacientes obesos que passam por clinicas e hospitais diariamente. Muitas vezes, o motivo destas visitas médicas pode na verdade ser em decorrência de doenças associadas à obesidade (diabetes mellitus, dislipidemias, pancreatite, doenças osteoarticulares, asma/bronquite felina, dispneia, redução na complacência de vias aéreas, síndrome respiratória braquicefálica, dermatites, neoplasias, urolitíases, DTUIF, lipidose hepática, dentre outras). Desta forma, cabe ao médico veterinário alertar o tutor de um paciente com sobrepeso, ou já obeso, de que a obesidade representa um risco para o animal, e deve ser adequadamente tratada para evitar problemas futuros. Eventualmente, o programa de emagrecimento já é uma recomendação frente ao problema médico do paciente, como por exemplo, frente a uma displasia coxofemoral, osteoartrose, doença do disco intervertebral, incontinência urinária, dentre outras que se beneficiam do emagrecimento. Desta forma, este material tem por objetivo traçar pontos práticos relativamente simples para aumentar as chances de sucesso no manejo dos pacientes com sobrepeso.
No entanto, a implementação de um programa de controle de peso de sucesso pode ser frustrante caso o proprietário não esteja adequadamente conscientizado dos problemas relacionados à obesidade, e especialmente do papel central que ele terá no tratamento desta condição. A obesidade é considerada uma doença metabólica multifatorial que apresenta três grandes categorias de fatores predisponentes: genética, estado gonadal, e o fator humano representado pela dieta e rotina de atividades físicas do pet. Como não podemos ainda alterar a genética dos nossos pacientes, e os benefícios da gonadectomia superam os malefícios, o principal alvo de um programa de manejo de peso é o tutor. Esta tarefa pode ser um esforço desafiador para o veterinário, porém sem dúvida gratificante.
Inicialmente é importante enfatizar que qualquer paciente que for entrar em um programa de perda de peso deve ter um planejamento efetivo e individualizado que promova um emagrecimento consistente e saudável de forma a prevenir ocorrência de doenças, má nutrição, e aumentar a qualidade e potencialmente a expectativa de vida. Estes objetivos podem ser alcançados com mais facilidade seguindo cinco pontos básicos: adequada conscientização do cliente, cálculo das necessidades calóricas do paciente para alcançar resultados efetivos, escolha de uma dieta adequada, exercícios, e a criação de estratégias que ajudem a modificar o comportamento do tutor e do animal de estimação.

Conscientização e comunicação com o tutor

Este talvez seja o ponto mais difícil de ser alcançado dependendo do tipo de cliente que esta sendo abordado. Obviamente, quando o tutor busca atendimento preocupado com o sobrepeso do seu animal, o trabalho de conscientização do proprietário torna-se muito mais fácil em relação àqueles clientes que vieram a uma consulta por um problema médico qualquer, e foram alertados pelo veterinário sobre o problema do sobrepeso, e da necessidade de implementação de um programa de emagrecimento. Neste sentido de conscientização é preciso esclarecer para o tutor diversas questões a cerca do problema, tentando desta forma aumentar a adesão do mesmo ao tratamento. Talvez o argumento mais forte a nosso alcance seja explicar ao tutor todas as comorbidades que acompanham a obesidade, não somente no sentido das doenças relacionadas à obesidade, muitas das quais citadas acima, mas especialmente a tendência à redução na expectativa de vida e a notória redução da qualidade de vida de um paciente obeso. Desta forma, é possível salientar que não se trata de um problema estético, porém o principal é focar nos benefícios de se manter uma condição corporal ótima.
Muitos clientes tendem a não visualizar o sobrepeso do paciente, sendo frequente a observação de que tutores subestimam o escore de condição corporal de seus animais. É bastante útil neste sentido o uso de tabelas gráficas dos sistemas de avaliação da condição corporal em 5 ou 9 pontos para que seja mais fácil situar o tutor do sobrepeso que seu animal de estimação apresenta. O uso destes sistemas de escore de condição corporal (ECC) já foi validado para uso em cães e gatos, permitindo uma estimativa do percentual de gordura corporal do paciente, e o percentual de sobrepeso em relação ao peso considerado ideal (Tabela 1). Com isto, é possível fazer comparações do percentual de sobrepeso do paciente com um humano com sobrepeso. Por exemplo, um canino cujo peso ideal seria 7 kg e que se apresenta com 10 kg, e com uma condição corporal de 8/9 (aproximadamente 30% acima do ideal), seria análogo a uma pessoa 175 cm de altura, e que teria seu peso ideal ao redor de 65 kg, mas que esta com 85 kg.

Outra dica importante é salientar o impacto que pequenos petiscos têm em longo prazo no peso do animal de estimação. Por exemplo, um felino de 4kg consumindo meras 10 kcal/dia a mais do que sua necessidade energética diária (equivalente a cerca de 10 pellets de um alimento comercial seco típico para felinos), em um ano irá acumular cerca de 0,5 kg de tecido adiposo (12% do seu peso). Em outro exemplo, um simples cubo de queijo cheddar representa cerca de 30% dos requerimentos diários de um felino de 5kg (aproximadamente 50 kcal/kg), o que representaria um hambúrguer duplo para uma pessoa em uma dieta de 2000 kcal/dia. Outro hábito frequente de tutores é administrar medicamentos de uso contínuo usando alimentos. Por exemplo, uma salsicha contém cerca de 140 kcal, o que para um cão de 10 kg, que apresenta um requerimento energético em repouso (RER) de cerca de 700 kcal/dia (cerca de 70 kcal/kg), representa um incremento calórico de 20% em dia dieta caso uma salsicha por dia seja utilizada para administração de medicamentos. Estes exemplos simples são úteis para esclarecer o impacto que pequenos agrados ao paciente têm no peso corporal ao longo do tempo. Uma vez conscientizado, o tutor será um grande aliado no programa de manejo de peso, com maiores chances de aderir ao tratamento proposto.

Ainda com relação à comunicação com o cliente, além da conscientização, é fundamental obter informações precisas sobre o histórico nutricional do paciente antes de iniciar um programa de emagrecimento. Neste sentido, é importante caracterizar o histórico alimentar de forma completa (tipo de alimento, quantidade, número de refeições dia, petiscos veterinários, guloseimas, sobras de alimentos, frutas, suplementos, número e quais pessoas da casa envolvidas na alimentação do paciente), rotina de exercícios frequentes e eventuais, além do ambiente (tipo, número de contactantes, enriquecimento ambiental). É possível antecipar desequilíbrios nutricionais quando mais de 10% das calorias ingeridas advêm petiscos ou alimentos humanos. Idosos e crianças podem ser vilões do tratamento eventualmente. Não obstante, a caracterização do ambiente é de suma importância quanto ao local de preparo dos alimentos, se o animal tem acesso a este espaço, e se o mesmo fica ao redor dos donos durante as refeições. Todos estes detalhes são importantes para caracterizar onde estão os potenciais pontos críticos de manejo e tentar contabilizar todas as calorias ingeridas.

Cálculo das necessidades calóricas

É fundamental que independente do alimento escolhido para a perda de peso do animal, a quantidade diária a ser oferecida seja adequadamente calculada e efetivamente oferecida para o paciente. Uma forma relativamente simples de cálculo envolve inicialmente estimar qual seria o peso ideal do paciente. Com isto, é possível determinar os requisitos calóricos do paciente durante o emagrecimento, além de criar um peso alvo a ser alcançado. Contudo, esta estimativa de qual seria o peso ideal do animal pode não ser fácil de estimar de forma precisa. Algumas alternativas para esta estimativa podem ser, por exemplo: avaliar a ficha do animal em busca de qual peso ele apresentava quando ainda tinha um escore ideal 5/9 (3/5); ou ainda estimar o peso ideal como o peso que o paciente apresentava ao redor de um ano de idade. Quando estes registros prévios não estiverem disponíveis, uma boa alternativa pode ser usar a estimativa apresentada na tabela 1, que correlaciona o percentual de sobrepeso com base no ECC do paciente, visto que neste sistema de classificação, cada ponto > 5 (numa escala de 9 pontos), ou cada 0,5 ponto > 3 (numa escala de 5 pontos) representa 10-15% de sobrepeso. Por exemplo, um Dálmata de 40 kg com uma condição corporal 8/9 esta aproximadamente 30% acima do peso, logo seu peso ideal seria 40 kg – 30% = aproximadamente 28,8 kg. Apesar disso, é recomendável não propor uma perda de peso inicial maior do que 20%. Desta forma, o peso alvo inicial, pode ainda não ser o peso ideal para determinado paciente, podendo-se reajustar as condutas quando o peso alvo inicial for atingido. Da mesma forma, é objetivo do tratamento promover uma perda de peso de 1 a 2% do peso corporal por semana, e com este dado, é possível estimar quanto tempo o paciente levará para alcançar o peso alvo ideal. Como no exemplo citado acima do Dálmata com 40 kg e ECC 8/9, numa estimativa média de perda de 1,5% do peso por semana, espera-se que ele demore cerca de 20 semanas para alcançar o peso de 29 kg.
Infelizmente nenhuma forma de cálculo das necessidades energéticas para perda de peso é perfeita, porém elas servem como um ponto de partida a partir do qual podemos fazer ajustes à medida que se observe uma resposta insatisfatória. Uma forma simples de ajuste seria oferecer cerca de 80% das calorias ingeridas atualmente no caso do paciente já estar usando uma dieta adequada para perda de peso, porém sem sucesso. Contudo, com frequência o clínico depara-se com a necessidade de prescrição inicial de uma dieta, e um cálculo fácil de ser realizado é a estimativa do requerimento energético em repouso (RER), o qual pode ser realizado através de duas fórmulas:

A segunda fórmula só deve ser aplicada para pacientes entre 2 e 25 kg, pois tende a superestimar as necessidades calóricas de pacientes com < 2 kg ou > 25 kg. Uma vez definido o RER do paciente, pode-se determinar para cães e gatos o requerimento energético diário para perda de peso de 1 x RER para cães, e de 0,8 x RER para gatos, respectivamente. No entanto, não é incomum que alguns felinos necessitem receber menos do que 0,8 x RER para alcançar uma perda de peso. Nestes casos, o oferecimento de 0,6 a 0,7 x RER deve ser efetivo. Um exemplo prático para o cálculo do requerimento energético diário para perda de peso de um cão com 25 kg e condição corporal 7/9, e que teve o peso ideal estimado em 20 kg:

Desta forma, este cão precisa receber no máximo 670 kcal/dia. O próximo passo então é determinar a quantidade de alimento que este paciente precisa receber diariamente. Este passo é fundamental para uma prescrição dietética adequada, e para tal leva-se em consideração a densidade energética do alimento que esta sendo ofertado. Se usarmos, por exemplo, um alimento como a Royal Canin Satiety Support, o qual apresenta uma densidade energética de 287 kcal/100 g de alimento, uma regra de três simples define a quantidade do alimento a ser servido por dia em gramas:

Muitas empresas oferecem programas computacionais de fácil manuseio, ou mesmo plataformas na web para facilitar a determinação da quantidade de alimento a ser administrado. Um dos exemplos mais modernos é o App NutriVet desenvolvido pela Royal Canin e disponível no endereço eletrônico https://portalvet.royalcanin.com.br, no qual o clínico consegue não só determinar a quantidade de alimento a ser administrado diariamente com base no grau de sobrepeso do paciente, bem como calcular como utilizar em conjunto alimentos secos e úmidos, os quais apresentam densidades energéticas bastante variáveis, permitindo inclusive a impressão da prescrição dietética a partir da própria plataforma.

Escolha da dieta

Uma vez determinada a quantidade diária de kcal que o paciente precisará ingerir para alcançar seu peso alvo estimado, a recomendação da dieta a ser utilizada deve levar em consideração alguns aspectos. Preferências por sabores, apresentação úmida ou seca são fatores a serem considerados, assim como o custo. É importante apresentar uma lista de opções para o cliente como parte do plano de emagrecimento, caso a primeira e/ou segunda opções do clínico não sejam exequíveis por parte do tutor. Diversos alimentos comerciais estão disponíveis no mercado para perda de peso, cada um com suas características peculiares, mas de uma forma geral, uma composição básica para promover um emagrecimento saudável deve ser atendida. Uma dieta formulada para promover perda de peso deve garantir uma ingestão de nutrientes adequada apesar da restrição calórica. O teor de proteínas do alimento escolhido deve ser elevado a ponto de prevenir perda de massa magra durante o emagrecimento, bem como auxiliar a estimular a saciedade. Além disso, o teor de gordura deve ser reduzido, porém não em demasia sob o risco de tornar o alimento pouco palatável. Carboidratos simples devem ser reduzidos, uma vez que alimentos de elevado índice glicêmico saciam menos, e estimulam maior secreção de insulina e consequentemente seus efeitos lipogênicos e anti-catabólicos. Elevado teor de fibras e/ou carboidratos complexos também são importantes para reduzir a densidade calórica do alimento, e assim permitir que os tutores sirvam quantidades maiores de alimento, porém com menos calorias. O elevado teor de fibras insolúveis na dieta também é útil na ativação da saciedade, porém com a contrapartida de aumentar o volume e a frequência de defecação. Este ponto pode ser discutido também com o cliente para definir a escolha do alimento.
No entanto, é importante salientar que muitos produtos no mercado rotulados como “light” e similares referem basicamente a redução de algum nutriente em relação a algum outro produto do fabricante, e não necessariamente atendem as prerrogativas propostas para um alimento ideal para perda de peso, apesar do rótulo assim sugerir. Outro sim, o uso de alimentos de alta densidade energética, não formulados para perda de peso, mediante restrição da quantidade oferecida por dia, apesar de eventualmente eficaz, tende mais ao fracasso por não ativar adequadamente a saciedade dos pacientes. Um paciente não saciado manifestando fome é um dos principais pontos que levam a baixa adesão ao tratamento, e a frustração das expectativas dos clientes. Além disso, este tipo de conduta põe a saúde dos animais em risco mediante a restrição de nutrientes essenciais e maior mobilização de massa magra.

Estratégias comportamentais

Estratégias comportamentais são pontos chave no manejo da obesidade, e visam aumentar não só a adesão ao tratamento, mas também facilitar a obtenção de resultados, e especialmente tornar o processo menos doloroso para tutor e paciente. Muitas destas estratégias são voltadas ao proprietário, outras ao animal. Por exemplo, algumas regras simples de mudanças de hábitos são úteis no processo de implementação do manejo dietético proposto. A dieta calculada para o paciente deve ser servida fracionada em pequenas refeições diárias, no mínimo duas, porém o ideal seriam quatro ou mais conforme o caso. Se um paciente precisa receber 180 gramas por dia, pode-se diariamente separar 180 g do alimento, e aos poucos ao longo do dia ir alimentando o animal com pequenas refeições a partir desta quantidade inicial, ou ainda, pesar 45 g do alimento para que 4 refeições de igual tamanho sejam oferecidas ao longo do dia. Esta medida auxilia na saciedade por aumentar o número de refeições, além de aumentar o gasto energético digestivo. Potes dosadores de medidas comprovadamente são imprecisos em definir quantidades de rações. Sendo assim, é fundamental que o alimento seja pesado para que o cliente saiba a quantidade exata a ser administrada.
É recomendável que os tutores preparem seus alimentos, e façam suas refeições longe dos animais em dieta de emagrecimento. Esta estratégia evita as investidas dos pacientes eventualmente pedindo comida, e auxilia a cortar velhos hábitos de administrar restos alimentares, ou pequenos petiscos durante as refeições. Outra estratégia interessante é estudar junto ao cliente a possibilidade de se liberar alguns petiscos para o animal, desde que os mesmos não ultrapassem 10% das calorias calculadas para o paciente. Obviamente, estas calorias devem ser subtraídas da quantidade do alimento comercial oferecido, e os petiscos oferecidos preferencialmente devem ser de baixa densidade energética. Partir os petiscos em vários pedaços e administra-los aos poucos também é útil. Esta estratégia tem por objetivo não privar totalmente o hábito do tutor em oferecer recompensas ou agrados ao paciente, algo que conforme o perfil do proprietário pode ser altamente preditivo de abandono do programa de perda de peso. Uma dica importante pode ser trocar o prato do animal para um prato de menor tamanho, evitando assim a impressão de prato vazio, ou maus tratos, em decorrência da pequena quantidade servida a cada refeição.
Quando o proprietário do paciente também é obeso, é importante ser o mais delicado possível nas colocações sobre os problemas de saúde relacionados ao sobrepeso. Evitar olhar nos olhos da pessoa enquanto se fala pode ser uma estratégia interessante. Contudo é importante salientar que muitos tutores de pacientes obesos na verdade tem os animais como uma fonte de suporte emocional, com um componente antropomórfico importante na relação tutor/animal. Especialmente nestes casos, é fundamental para o sucesso do programa que o tutor receba uma adequada retroalimentação positiva ao passo que pequenos objetivos vão sendo alcançados. Este reforço positivo deve ser providenciado tanto pela equipe veterinária, através de elogios, brindes ou outras estratégias, assim como pelo próprio tutor. Neste sentido, observar as melhorias clínicas no paciente, nível de atividade e qualidade de vida à medida que emagrece, bem como o registro semanal do peso do paciente como uma forma de monitoramento e reconhecimento do sucesso nas condutas são vitais para o sucesso do programa de emagrecimento. Revisões frequentes para o controle do peso e eventuais ajustes são importantes para garantir o sucesso do tratamento, mas também para manter o cliente motivado.

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